Pārtikas nepanesība, paaugstināta zarnu caurlaidība un "citi zvēri"
Pārtikas nepanesība, paaugstināta zarnu caurlaidība un "citi zvēri"
Pēdējā laikā publiskajos mēdijos daudz diskutēts par uztura nepanesību un IgG pārtikas nepanesības paneli, kas, izskatās, kļuvusi par modes analīzi. Viedokļi, gluži kā šūpolēs, bijuši kareivīgi gan šo tēmu aizstāvju, gan noliedzēju pusē. Pacienti ar „sliktu pašsajūtu” un/vai kuņģa-zarnu trakta (KZT) problēmām ar IgG pārtikas 
nepanesības paneli meklē izskaidrojumu savām sūdzībām. Bet medicīniskajā literatūrā šo analīzi iesaka neizmantot un paaugstinātai zarnu caurlaidībai piedēvē mīta statusu.
Šajā rakstā mēģināšu uz šiem jēdzieniem paskatīties „no malas”, jo, iespējams, taisnība var izrādīties abām pusēm.
IgG pārtikas nepanesību panelis.
Ikviens ārsts saprot, ko nozīmē klasiskā alerģija uz pārtikas produktiem. Tā koši tiek aprakstīta pat kriminālromānos, kad cietējam rodas akūti simptomi, piem., elpas trūkums, nieze, sejas tūska, līdz pat anafilaksei. Tā ir I tipa alerģiskā reakcija, ko veic IgE un šī alerģija lieliski saglabājas imunoloģiskajā atmiņā. IgG pārtikas nepanesību panelis pilnīgi noteikti nenozīmē šī veida alerģiju uz pārtikas produktiem.
Nav runa arī par enzimātiska rakstura uztura nepanesību, kā tas ir, piemēram, laktozes nepietiekamības gadījumā, kas izpaužas kā piena cukura nepanesība (ģenētsiks defekts- LCT gēna mutācija), vai fruktozes šķelšanās traucējumi (aldolāzes-B defekts). Šajos gadījumos cēloņsakarību viegli noteikt, simptomi parādās vēlākais pāris stundu laikā. Starp citu, fruktozes malabsorbciju novēro 30-40% Eiropas iedzīvotāju un tas ir par 30% biežāk nekā pirms 20 gadiem.
IgG uztura nepanesība nav alerģija. Diemžēl klasiskajā medicīnā šis jēdziens līdz šim nav pietiekami skaidri definēts, jo tiešu cēloņsakarību starp pacienta sūdzību buķeti un IgG analīzi grūti saskatīt.
IgG pārtikas nepanesības tests vienkāršākajā variantā ir testa plate ar zināmu skaitu pārtikas antigēnu (Ag). Šiem Ag pievieno pacienta serumu, kurā vai nu ir, vai nav antivielas (Av) pret šiem pārtikas Ag. Ja pacienta serums satur Av, tās reaģē ar konkrētajiem pārtikas Ag un reakcija iekrāsojas. Pārtikas nepanesības jomā pieejami arī "gudrāki" testi. Piem., ALCA testā tiek izmantotas svaigas asinis, in-vitro tiek stimulēti leikocīti (granulocīti, eozinofīsie leikocīti) un tiek pētīta to reaktivitāte (degranulācijas spēja, kustīgums utml.) attiecībā pret uztura Ag. Dažas laboratorijas piedāvā IgG Av, citas izdala IgG4 subklasi. Dažas teorētiskas atšķirības šajās analīzēs pastāv. IgG 1-3 apakšklases Av veido lielus imūnos kompleksus, kas var izgulsnēties locītavās, ādā, muskuļos un izraisīt vēlīnu simptomātiku. IgG4 ir līdzīgākas IgE, simptomi ir ātrāki, tostarp nespecifiskas abdominālas sūdzības.[1]
Pārtikas nepanesības panelī tiek noteiktas IgG klases Av pret uztura produktu sastāvdaļām. Pacientiem ar klasisku I tipa IgE alerģiju var nebūt IgG antivielu. Un otrādi- IgG antivielas nenozīmē alerģijas esamību tās klasiskajā izpratnē. Tēlaini IgG antivielu noteikšanu varētu salīdzināt ar HIV testu. Pozitīvs HIV tests vēl nenozīmē AIDS un nav zināms vai un kad tas radīsies.
Iespējams, pārtikas nepanesība ir primāri iedzimta vai enzimātiska (primārs ir enzīmu defekts ar sekojošu pārtikas sastāvdaļu nepietiekama šķelšanos). Otrs izraisošais faktors (vai tikpat labi sekas) varētu būt tā sauktie zarnu caurlaidības traucējumi. Zarnu caurlaidības traucējumi (leaky gut syndrome) ir vēl viens interesants un diametrāli pretējiem viedokļiem apvīts termins.
Ja uzturs zarnās tiek labi sagremots līdz vissīkākajām ķīmiskajām sastāvdaļām (enzimātiskā gremošana), pret to neveidojas imūnā reakcija. Lai uztura sastāvdaļas kļūtu imūnsistēmai „interesantas”, tām jābūt, vienkārši sakot, pietiekami nesagremotām. Parasti gan nesagremotas uztura sastāvdaļas zarnās imunoloģisko reakciju neizraisa, jo to kavē tievo zarnu gļotādas barjera, piem., pietiekamā daudzumā sIgA. Imunoloģiska reakcija „tiek palaista” tad, kad palielinās tievo zarnu caurlaidība (permeabilitātes traucējumi) un šīs ne-līdz-galam-sagremotās uztura daļas kontaktē ar limfātisko sistēmu. Faktori, kas varētu izraisīt paaugstināto zarnu gļotādas caurlaidību ir dažādi. Zarnu mikrofloras līdzsvara traucējumi, ķīmiskas vielas, tostarp farmakoloģiskās vielas, ikdienas saskarsme ar ķīmiskām vielas (paskatīsimies, piemēram, mutes skalojamo līdzekļu sastāvu). Faktoru, kas bojā maigo un jutīgo tievo zarnu gļotādu, tostarp samazina sIgA līmeni, ir daudz. Ir pierādīts, ka miega režīma traucējumi pelēm izraisa KZT caurlaidības traucējumus un, secīgi, patogēno baktēriju nokļūšanu mezenteriālajos limfmezglos, liesā, aizkuņģa dziedzerī un asinsritē.[2] Ne velti probiotikas vai pienskābās baktērijas saturoši jogurti ieņemt tik stabilu vietu masu mēdiju reklāmās. Ir pieprasījums.
Runājot par paaugstinātu zarnu gļotādu caurlaidību, bieži tiek minēts jēdziens tight junctions - šūnu ciešā piekļaušanās. Tas ir viens no galvenajiem faktoriem, kas nodrošina KZT strukturālo veselumu, tādējādi pasargā organisma iekšējo homeodinamisko vidi no pastāvīgā ārējās vides kairinājuma. 2000. gadā dr. A.Fasano [3], kurš vairāk nekā 30 gadus pētījis zarnas un to nozīmi vispārējā veselībā, atklāja zonulīnu- zarnu proteīnu, kas regulē atveres starp zarnu epitēlijšūnu sienām. Zonulīns šīs atveres var palielināt vai nodrošināt šūnu ciešāku savstarpēju piekļaušanos (tight junctions). Zinātnieks pieļāva domu, ka tomēr galvenā loma norisēs, kad lielas pārtikas vielu molekulas tiks cauri zarnu sienai, vai nē (ar sekojošu imunoloģisku reakciju), pieder gēniem. Ciešo piekļaušanos pētīja arī dr. C. Hulston[4] un rakstīja, ka šajās norisēs labvēlīga nozīme varētu būt optimālai zarnu mikroflorai un probiotiku lietošanai. Abi autori norāda, ka medicīnā var un vajag runāt par paaugstinātu zarnu caurlaidības sindromu (leaky gut syndrome), ka tam varētu būt nozīme, piemēram, pārtikas intolerances, 1 tipa cukura diabēta, celiakijas, Krona slimības, kairināta zarnu sindroma[5] gadījumā.
Tajā pat laikā autori atzīmē, ka šis sindroms pārāk daudz tiek izmantots alternatīvajā medicīnā, kad tam tiek piedēvēta loma pārāk plašā diagnožu spektrā, sākot no autisma un beidzot ar vēzi. Un pretēji- klasiskās medicīnas aprindās šis sindroms tiek pārāk nozākāts, neskatoties uz arvien pieaugošajiem pierādījumiem par zarnu veselības nozīmi. Dr. A.Fasano 2009. gadā raksta, ka sakaram starp autismu un paaugstinātu zarnu caurlaidību joprojām nav pierādījumu.
Tomēr, gatavojot šo rakstu, saņēmu pavisam svaigu publikāciju ar lieliskām atsaucēm par to, cik milzīga loma zarnu veselībai un veselīgai mikroflorai ir psihiskajā veselībā.[6] Tā kā viss ir relatīvs jeb jādomā, ka ar laiku daudz kas vēl noskaidrosies.
Izpratne par zarnu gļotādu caurlaidības traucējumiem var noderēt gadījumos, kad runājam par tā saukto „kluso (snaudošo), hronisko iekaisumu”[7] un sekojošus imūnās sistēmas traucējumus kā vienu no iespējamajiem cēloņiem daudzu klasisko slimību patoģenēzē, tostarp koronārās sirds slimības[8] vai deģeneratīvu locītavu bojājuma gadījumā. Thigt junction -bioķīmiski diezgan sarežģītajai - struktūrai kļūstot caurlaidīgākai, sākas netraucēta zarnu traktā esošo uztura makromolekulu kontaktēšanās ar imūnās sistēmas šūnām, un tas izraisa iekaisuma citokīnu sintēzi un sekrēciju (piemēram, IL-1b, TNF-alfa, IF- gamma) submukozā. Citokīni bojā ciešās piekļaušanās sistēmas struktūras, tādējādi zarnu aizsargbarjeras caurlaidība pieaug pēc apburtā loka principa.[9]
Tas, ka gļotādu epiteliālo šūnu barjeru bojājums izraisa pro-iekaisuma citokīnu pastiprinātu sintēzi, ir pierādīts vairākkārt klīniskajos pētījumos gan ar dzīvniekiem, gan cilvēkiem.[10]
Taisnības labad jāsaka, IgG antivielas nelielā daudzumā GALT sistēmā (ar zarnu gļotādu saistītā limfātiskā sistēma) ar M-šūnu starpniecību, tā teikt, treniņa pēc veidojas nepārtraukti. Mērena IgG veidošanās pret uzturvielām vēl nenozīmē patoloģiju, jo neseko iekaisuma kaskādes aktivācija. Tāpēc, ja domājam par pārtikas nepanesību kā cēloni zarnu gļotādu iekaisumam, ieteicams noteikt iekaisuma marķerus fēcēs (pēc kādas Vācijas klīniskās laboratorijas piedāvājuma)[11]:
- Fekālais kalprotektīns (calprotectin)- zinku un kalciju saistošs proteīns no granulocītiem, monocītiem un makrofāgiem. Kalprotektīna līmenis korelē ar minēto iekaisuma šūnu daudzumu zarnu lumenā, tāpēc var spriest par iekaisumu zarnu gļotādā. Dinamikā pēc šī rādītāja var spriest par terapijas efektivitāti.
- Alfa-1 antitripsīns tiek sintezēts aknās un zarnu šūnās. Ja tā līmenis fēcēs ir paaugstināts, var spriest par zarnu caurlaidības traucējumiem (leaky gut). To iesaka noteikt vienlaikus ar sIgA un patogēnajiem raugiem.
- Lizocīms fēcēs. Arī lizocīmu sekretē neitrofīlie leikocīti un monocīti. Tas ir nespecifiskās imunitātes faktors, kas iedarbojas uz grampozitīvo baktēriju sienu. Zarnu gļotādas iekaisuma gadījumā fēcēs lizocīma līmenis paaugstinās, tāpat kā kalprotektīns.
- Sekretorais IgA fēcēs. Tā sauktā „aizsardzības pirmā līnija” uz gļotādas virsmas. Zarnu gļotādas sIgA veidošanās notiek neatkarīgi no seruma IgA. Šis nav viennozīmīgs marķeris, jo, piem., celiakijas, IgE alerģiju vai imūnās sistēmas nomākuma gadījumā tā līmenis var būt samazināts. Zarnu iekaisuma uz uztura nepanesību gadījumā sagaidāma fēču sIgA paaugstināšanās.
- β-defensīns fēcēs - mazi peptīdi uz ādas un gļotādu virsmas, ko ražo ādas un gļotādu šūnas un pat mazos daudzumos tās ir nāvējošas baktērijām, sēnēm, vīrusiem. β-defensīna pietiekamība ir viens no faktoriem imūnajai tolerancei pret pārtikas vielām. Faktora pietiekamību regulē zarnu baktēriju līdzsvars. Samazināts β-defensīna līmenis liecina par zarnu gļotādas caurlaidības traucējumiem, iekaisumu.
Lai gan pētot medicīnisko indeksēto (atzīto) literatūru pirmām kārtām tiek pasniegti raksti, kuros teikts, ka IgG pārtikas nepanesības testus klīniski nevajadzētu izmantot un tiem nav diagnostiskas nozīmes, tomēr ir daudz pretēju viedokļu. Galvenais pretarguments parasti ir par pētījumu nepietiekamību. Interesanti, ka IgG klases antivielas pret glutēnu ir vispāratzītas un klīniski nozīmīgas. Kādēļ gan lai šāda pat veida antivielas pret piena olbaltumiem, olas baltumu vai banānu būtu mazāk nozīmīgas?
Pētījumā[12] bērniem (1541 pacientam) ar kuņģa-zarnu darbības traucējumiem un endoskopiskā biopsijā pierādītu paaugstinātu CD3 un paaugstinātu intaepiteliālo limfocīti līmeni, tikai 33% bija pozitīvi alerģiju kutānie testi vai IgE klases Av. IgG un gliadīna Av titri bija augstāki nekā kontrolgrupai bez KZT darbības traucējumiem.
Pētījumā[13] pacientiem ar kairinātas zarnas sindromu, ievērojot diētu pēc IgG analīzes, simptomu mazināšanos 2 mēnešu laikā novēroja 78,5% pacientu un 89,5% pacientu divu mēnešu laikā samazinājās IgG titri.
Atkinsona pētījumā[14] (151 pacientam) trīs mēnešu laikā pēc eliminācijas diētas uzsākšanas kairinātas zarnas simptomātika būtiski mazinājās, salīdzinot ar placebo kontrolgrupu. Pēc laika veicot provokācijas testu (iekļaujot diētā iepriekš izslēgtos produktus) simptomātika atjaunojās un bija izteiktāka, salīdzinot ar kontrolgrupu.
Vairums pētījumos runā par KZT traucējumiem, tomēr ir ziņojumi par uzlabošanos citu sistēmu traucējumu gadījumos. Ievērojot atbilstošo diētu, 30% migrēnas pacientu (61 paciente pētījumā) ziņoja par uzlabošanos 1 mēneša laikā un 40%- 2 mēnešu laikā. 60% pacientu ziņoja par migrēnas gaitas pasliktināšanos pēc laika neievērojot diētu.[15]
Ir ziņots par locītavu simptomātikas uzlabošanos, ievērojot tīri veģetāru un bezglutēna diētu. Locītavu iekaisuma simptomātika korelēja ar Av titru samazināšanos pret uzturvielām.[16]
Lai gan pētījumu par KZT simptomātiku un uztura IgG bērniem ir pietiekami daudz, nav viennozīmīgas atbildes par IgG testa noteikšanas laiku. Ir autori, kas raksta, ka šīs IgG Av veidojas sākot no 4-5 gadu vecuma. Citi autori apraksta IgG antivielas bērniem jau 6-18 mēnešu vecumā.[17] Ir raksti par to, ka augsti IgG titri bērniem var norādīt uz iespējamām atopijām vēlākā periodā.[18]
"Analīzes neārstējam"
IgG pārtikas nepanesības panelis nav pirmās izvēles izmeklējums pacientam ar KZT vai jebkādām citām sūdzībām. Pacientam ar augstiem IgG titriem sūdzību var arī nebūt. Visbiežāk, pacientam ar KZT traucējumiem atradīs IgG Av (mehānismu iepriekš centos paskaidrot), taču, izslēdzot pierādītos produktus no ēdienkartes, nav garantija, ka sūdzības mazināsies vai mainīsies, jo iemesli var būt dažādi. Tātad, IgG pārtikas analīze viena pati ir mazinformatīva. Tikai kopskatot pacienta anamnēzi, klīniskos simptomus, klasiskās laboratoriskās analīzes, tostarp specifiskos iekaisuma rādītājus, varam izteikt pieņēmumus par sakarību starp simptomiem un uzturvielu nepanesību. Bet, kā jau minēju- IgG antivielu tests ne vienmēr izskaidro simptomus. Orientējoša nozīme šim testam var būt gadījumos, kad pacients cieš no hroniskiem, neskaidriem simptomiem un tie neiekļaujas klasisko diagnožu „rāmjos”.
Ja domājam par paaugstinātu zarnu caurlaidību un „snaudošu” iekaisumu zarnu submukozā, terapeitiskos nolūkos iesaka padomāt par sekojošiem soļiem:
- zarnu gļotādas integritātes un zarnu mikrofloras līdzsvara atjaunošana (probiotikas, šķiedrvielas, omega-3, fosfatidilholīns);[19]
- imūnsistēmas atslogošana, ievērojot noteiktu diētu, respektīvi neprovocēt imūno sistēmu ar antigēniem;
- mikroelementu līdzsvara atjaunošana (var domāt par cinka, selēna, C vitamīna, magnija un citu elementu paaugstinātu patēriņu, tāpēc nepietiekamību organismā).
